|
半角カタカナの使用は、文字化け等の原因になりますので使用しないで下さい。
|
|
お名前 *
|
例：山田 花子（漢字）
|
|
フリガナ *
|
例：ヤマダ ハナコ（全角カタカナ）
|
|
Ｅメール
|
（半角英数字）
※銀行振込の場合は振込先の連絡をメールでさせて頂きますので必ず入力ください。
|
|
性 別
|
男
女
|
|
年 齢
|
歳
|
|
職 業
|
|
|
お 支 払 い
|
|
お支払い方法
|
●代金引換の場合は手数料315円がかかります。
●振込の場合は後ほど振込先の連絡をさせて頂きます。
商品のお届けはご入金確認後の発送となります。
●銀行振込の場合の振込手数料はお客様ご負担となります。
|
|
クレジットカード名義
|
カードの記載と同様に入力してください。
|
|
クレジットカード会社名
|
|
|
クレジットカード番号
|
空白なしで続けて入力 (例) 0000111122223333
|
|
有効期限
|
カード記載どおり (例) 01/13
|
|
ご利用可能カード
|
|
※送信される内容はSSL(Secure Socket Layer)により暗号化されていますので安心してご利用いただけます。
※128ビット暗号化に対応のブラウザをお使いください（InternetExplorer5.01、NetscapeCommunicator4.7以上）
※上記料金には消費税が含まれています。
|
|
お 届 け 先
|
|
納入指定日
|
月
日
納入時間帯
|
※納入指定日につきましては、２日後以降の日付をご指定ください。
弊社営業日や運送距離、道路事情などの理由によりご希望に添えない場合もございます。
|
※法人のお客様へ
運送業者の規定により、個人様のみ納入時間帯をご指定いただけます。
時間帯指定が必要な法人様は、企業名や部署名を省き、かつお届け可能な宛先をご指定ください。
なお、個人様／法人様問わず、必ずしもご希望に添えない場合もございます。
|
|
お届け先
|
自宅
勤務先
贈答 お届け先がお客様と異なる場合はコメントに入力して下さい。
|
|
郵便番号 *
|
例：330-0021（半角数字）
|
|
都道府県 *
|
|
|
市町村名 *
|
例：▲▲市◯◯区□□町5-6-3
|
|
ビル･会社名
|
例：●●ビル2F ■■株式会社
|
|
電話番号 *
|
（半角数字）
|
|
コメント
|
贈り物などでお届け先がお客様と異なる場合はこちらに配送先を入力してください。
ご入金確認後の発送になりますので、お支払方法等は折り返し連絡させていただきます。
配送先が複数の場合は一件毎に改行を入れて下さい。
|
▼「*」は必須入力項目です。
▼ 入力内容を確認して下記「確認画面に進む！」ボタンを押してください。
▼ 次の確認画面で入力内容を確認することが出来ます。
|
