| 半角カタカナの使用は、文字化け等の原因になりますので使用しないで下さい。 |
| お名前 * |
例：山田 花子（漢字） |
| フリガナ * |
例：ヤマダ ハナコ（全角カタカナ） |
| Ｅメール |
（半角英数字）
※銀行振込の場合は振込先の連絡をメールでさせて頂きますので必ず入力ください。 |
| 性 別 |
男
女 |
| 年 齢 |
歳 |
| 職 業 |
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| お 支 払 い |
| お支払い方法 |
●代金引換の場合は手数料315円がかかります。
●振込の場合は後ほど振込先の連絡をさせて頂きます。
商品のお届けはご入金確認後の発送となります。
●銀行振込の場合の振込手数料はお客様ご負担となります。 |
| クレジットカード名義 |
カードの記載と同様に入力してください。 |
| クレジットカード会社名 |
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| クレジットカード番号 |
空白なしで続けて入力 (例) 0000111122223333 |
| 有効期限 |
カード記載どおり (例) 01/13 |
| ご利用可能カード |
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※送信される内容はSSL(Secure Socket Layer)により暗号化されていますので安心してご利用いただけます。
※128ビット暗号化に対応のブラウザをお使いください（InternetExplorer5.01、NetscapeCommunicator4.7以上）
※上記料金には消費税が含まれています。
※基本的には定形外郵便での発送となりますので、配達日時の指定はできません。
※配達日時の指定を希望される方は別途送料にて佐川急便での手配が可能です。
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| お 届 け 先 |
| 納入指定日 |
月
日
指定時間
※定形外、EXPACKの場合は指定できません。
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※納入指定日につきましては、２日後以降の日付をご指定ください。
なお、弊社からお届け先までの距離や運送業者都合（連休中の渋滞etc）などにより必ずしもご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。 |
| お届け先 |
自宅
勤務先
贈答 お届け先がお客様と異なる場合はコメントに入力して下さい。
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| 郵便番号 * |
例：330-0021（半角数字）
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| 都道府県 * |
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| 市町村名 * |
例：▲▲市◯◯区□□町5-6-3 |
| ビル･会社名 |
例：●●ビル2F ■■株式会社 |
| 電話番号 * |
（半角数字） |
| コメント |
贈り物などでお届け先がお客様と異なる場合はこちらに配送先を入力してください。
ご入金確認後の発送になりますので、お支払方法等は折り返し連絡させていただきます。
配送先が複数の場合は一件毎に改行を入れて下さい。
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▼ 入力内容を確認して下記「確認画面に進む！」ボタンを押してください。
▼ 次の確認画面で入力内容を確認することが出来ます。
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